Пенильная хирургия является весьма интересным разделом урологии и, несмотря на кажущуюся простоту в подходах по диагностике и лечению, имеет ряд особенностей, которые необходимо учитывать в рутинной практике. Обусловлено это тем, что эта специальность, проецированная на стыке различных отраслей медицинской науки, включает в себя понимание алгоритмов действий врачей разных специальностей: уролога-андролога, эстетического хирурга и психотерапевта. Пациенты, получающие помощь у андролога, в подавляющем большинстве случаев требуют не только каких-либо медицинских процедур, фармакотерапии или хирургической коррекции, но и стабилизации психологического статуса: устранение симптомов невротизации, тревожных и навязчивых состояний, «погружения» в болезнь. Фиксация больного именно на варианте хирургического устранения его внутренних проблем заставляет специалиста заняться тщательной дифференциацией соматических нарушений и психологических расстройств на этапе предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.
Пациенты, желающие получить приемлемую для них визуализацию гениталий, очень своеобразны, как и выставляемые ими запросы к внешней «привлекательности» мужских половых органов. Именно поэтому раздел «пенильная хирургия» является не только фрагментом урологии, но и вторгается в сферу эстетической хирургии. Ложный посыл, ставящий «апгрейд» и внешний вид гениталий во главе угла, как раз и формирует желание пациента обрести психологический комфорт и желаемую симпатию со стороны женского пола путём хирургического устранения какого-либо реального или мнимого недостатка. Неоправданное и неадекватное ожидание пациентами эфимерного «эстетического результата» от хирургической коррекции становится «камнем преткновения» в объективной оценке итогов операции. Преобладание у пациентов подобного подхода в интерпретации показателей качества лечения требует необходимости базового психологического тестирования, а при необходимости – и лечения у специалиста-психотерапевта. Естественно, если пациент предъявляет неадекватные требования или его психический статус вызывает сомнения, то предпочтительнее отказать в проведении оперативного вмешательства.
Дисморфофо́бия (Morselli E., 1886; (греч.)), так же известное как дисморфобия и иногда упоминаемая как телесная дисморфия, телесное дисморфическое расстройство и просто — дисморфия, по английски — body dysmorphic disorder (BDD)) — психическое расстройство, при котором человек имеет патологическую тревожность и избыточно сконцентрирован на незначительном дефекте или особенностях анатомии своего тела. Подобные состояния чаще всего манифестируют в молодом или подростковом возрасте и часто связаны с травмами детского возраста либо первого полового контакта. Страх близости у данных пациентов обычно превалирует над желанием сексуального контакта, а возможность коррекции гениталий отдаляет от возможности иметь полноценные интимные отношения. Отказ от последних дает возможность оправдывать свою несостоятельность в обычной жизни.
Статистические данные по распространённости данного заболевания свидетельствуют, что у 1-2 % населения имеются проявления дисморфофобий, фиксирующие умеренные признаки расстройства (Psychological Medicine, 2005, vol. 36, p. 877).
В исследовании, выполненном Dr. Katharine Philips, с участием более чем 500 пациентов с дисморфофобией, патологическая фиксация внимания на гениталиях отмечена в 8% случаев (Katharine A Philips. BDD. Results of the European medical study.// Oxford University Press, 2005 ed. — p.56).
При дисморфофобии пациенту характерны низкая самооценка ввиду болезненного восприятия своей внешности; перманентное тревожное ожидание губительных изменений или приобретения уродливых внешних черт, которые в глазах окружающих сделают субъекта объектом насмешек и издевательств. Любые телесные сигналы трактуются пациентом как признаки заболевания с преимущественной фиксацией на одном — двух органах или зонах организма. При наличии незначительного отклонения от изобретенных пациентом «золотых стандартов красоты» формируется патологическое внимание и озабоченность всеми возможными способами его исправления. Для пациента характерно субъективное нагнетание выраженности его душевных страданий, преимущественно в сфере интимных отношений.
Прогрессирование заболевания ведёт к развитию проблем с общественной адаптацией, во взаимоотношениях как с противоположным полом, так и с друзьями, коллегами, характерно социальное удаление и удаление от семьи (страх общения, одиночество, изолированность); психологический дискомфорт от возможной визуализации перед окружающими мнимого «дефекта», болезненное сравнение своих внешних данных с выбранным идеалом, навязчивый поиск информации (чтение книг, газетных статей и веб-сайтов, которые имеют отношение к «дефекту»).
Дисморфомания — это расстройство более глубокое, психотического уровня, когда болезненная убежденность в наличии воображаемого физического недостатка приобретает сверхценный или бредовой характер, т.е. не поддается коррекции и сопровождается отсутствием критики со стороны больного (Жариков Н.М., Тульпин Ю.Г. Психиатрия. – М.; Медицина, 2002. – с.288).
Дисморфомания проявляется снижением настроения, сверхтщательной маскировкой своих эмоциональных страданий и внешних «недостатков», болезненной настойчивостью к коррекции этого «дефекта» любым путём. В своём стремлении провести эстетическое преобразование внешности (чаще всего это хирургическое вмешательство) пациенты проявляют необычайную настойчивость и энергию, что в итоге позволяет им убедить и хирурга в необходимости операции. К сожалению, нет никакой гарантии, что блестяще выполненная хирургическая коррекция принесёт пациенту удовлетворение. Он и дальше может настойчиво искать новые дефекты с последующим вхождением в привычное для себя состояние «страдания». Такое состояние в большей степени характеризуется наличием тревоги, возможных панических атак, симптомами глубокой депрессии, суицидальным мышлением. В критических случаях, когда действия врачей не приносят желаемого психологического эффекта, пациенты самостоятельно пытаются исправить себе внешний вид того или иного органа или произвести удаление мнимого «дефекта» (типичный случай – олеогранулёмы полового члена).
Приведенные выше случаи требуют консультации психиатра с последующей крайне тщательной дифференциацией с депрессиями, шизофренией, пограничными состояниями на этапе предоперационной диагностики.
Оценивая механизм прогрессирования дисморфофобий у пациентов андрологического профиля, нужно оценить многофакторность причин, ведущих к развитию данного состояния. К примеру, психологическая травма от критики внешнего вида половых органов в детском возрасте и пубертатном периоде может являться «спусковым крючком» у мальчиков с определённым психотипом. Тип воспитания в семье с акцентом на внешние проявления силы и мужественности (в том числе и генитальные) может давать толчок к началу патологической оценки своей внешности. Дополняют «прессинг сознания» у формирующегося мальчика и средства массовой информации. СМИ преподносят необходимость демонстративной сексуальной привлекательности как один из важнейших элементов успеха в жизни мужчины, наряду с демонстрацией всё того же финансового успеха. Эти навязываемые псевдоэталоны могут привести к искажению самооценки и самовосприятия у мальчика и молодого человека.
«Способность к всепоглощающей ипохондрической фиксации на своих половых органах составляет исключительное достояние мужчин, и абсолютно не характерно для женщин» (В.Д. Тополянский, М.В. Струковская. 1986 г.).
Характерными страхами у мальчиков являются переживания по внешнему виду полового члена — орган якобы слишком «маленький» или «кривой», «уродливый». При этом пациент избегает ситуаций, которые могут привести к визуализации его «дефекта» (раздевалка в спортивном клубе, баня, туалет). У юношей в пубертате дисморфофобия и дисморфомания часто сочетаются с задержкой сексуального развития, гипогонадными состояниями (малый рост, евнухоидные пропорции тела, слаборазвитые вторичные половые признаки), что даёт дополнительную пищу для эмоциональных срывов.
Когда такой пациент с характерным запросом приходит к врачу-андрологу, специалист должен решить вопрос – «оперировать или отказать…?».
На наш взгляд, первичной в этой ситуации должна быть консультация психотерапевта с выходом на процесс коррекции психологического статуса пациента.
Для лечения дисморфофобии применяется узконаправленная психотерапия. Во время обострения депрессии, как правило, назначается медикаментозная терапия с использованием антидепрессантов, транквилизаторов для исключения попыток суицида, уменьшения тревоги и стабилизации состояния.
Особого внимания заслуживает коррекция отношения сексуальной партнёрши с целью её понимания происходящего и эмоциональной поддержки пациента. Проведение её в первую очередь отвечает интересам прооперированных больных. Для адаптации как самого пациента, так и его партнёрши к новым условиям интимной близости после хирургического лечения, а также стабилизации эмоционально-личностных способов реагирования необходимо устранить тревожные, ипохондрические и депрессивные реакции, смягчить их психо-соматические проявления. Методы семейной психотерапии, при динамичном их использовании в процессе реабилитации, эффективно снимают напряжение в отношениях партнёров, при этом, естественно, должно присутствовать взаимное желание мужчины и женщины.
В данной ситуации несомненная польза видна для обеих сторон – и для пациента, и для оперирующего хирурга.
Если психологический статус пациента позволяет вести разговор о хирургической коррекции, то, помимо мотивации пациента, несомненно, необходимо помнить о дифференцированном подходе к пластическим операциям на половом члене (Su –Yeon, L. Woong-Hee, M Fang-Hwan, and B Sang-Kwon. Preoprative explanation of postoperanive courses in penile augmentation and elongation.// The Jornal of Sexual Medicine 1- 149. Abstracts of the joint meeting of the European (ESSM) and International (ISSM) Societies for Sexual Medicine. Brussels, Belgium, 7 – 11 December 2008. – UP-226 – p.143).
Много лет не теряет своей актуальности классификация, предложенная профессором П.А.Щеплевым
«Увеличение полового члена. Геометрия полового члена»:
1. Геометрия полового члена на языке андрологии означает пропорцию длины и толщины полового члена.
2. Увеличение полового члена подразумевает удлинение, утолщение, одномоментное удлинение и утолщение.
3. Показания для увеличения размеров пениса могут быть медицинские, функциональные и эстетические.
4. К медицинским показаниям для увеличения размеров пениса относятся: эписпадия, гипоспадия, болезнь Пейрони, кавернозный фиброз, генитальная травма, микропенис.
5. Среди функциональных показаний для увеличения размеров полового члена, половой член стареющего мужчины, захороненный, скрытый половой член, перепончатый половой член.
6. Пенильная дисморфофобия является эстетическим показанием для увеличения размеров полового члена (Щеплев П.А., Курбатов Д.Г. Малый половой член. Методы коррекции – М.; Медицина, 2003. – с.117).
Стремление пациентов увеличить размеры полового члена, чтобы соответствовать общественным стереотипам (феномен «раздевалки», якобы возможное улучшение качество секса, демонстративная маскулинность) не должно быть поводом беззаботно заводить каждого желающего в операционную.
Разнообразие вариантов психологической дезадаптации мужчин инициируют симметричное различие в формировании подходов к их коррекции, в том числе и хирургических. Они также могут быть мощным психотерапевтическим фактором.
Медицинские и функциональные показания для увеличения очевидны, однако пенильная дисморфофобия является наиболее спорной для хирургии пениса. При этом не возникает противоречия с принципами эстетической хирургии, целью которой является улучшение формы нормального органа.
Необходимо отметить особенности хирургического лечения пенильной дисморфофобии и факты, которые абсолютно обоснованно сдерживают повсеместное и широкое распространение этих операций: увеличение пениса никогда не сможет скорректировать в положительную сторону пониженную самооценку мужчины; нет стандартных хирургических методов с прогнозируемой высокой эффективностью; методики увеличения головки дают лишь временный эффект, что со временем вызывает диспропорцию при утолщении кавернозных тел и требует повторных процедур; частое несоответствие прогнозируемых результатов фактическому увеличению (завышенные ожидания у пациента).
Методы увеличения полового члена: рассечение поддерживающей связки, полная мобилизация и перемещение пениса, удлинение апикальной части кавернозных тел реберными хрящами, микрохирургическая аутотрансплантация тканей, подкожное введение жира или гиалуроновой кислоты, окутывание кавернозных тел деэпидермизированной кожей, мышцей или синтетическими материалами (полипропиленовая сетка и др.), имплантация фаллопротезов с одномоментными вариантами увеличивающей пластики белочной оболочки.
В отделе сексопатологии и андрологии ГУ «Институт урологии НАМН Украины» производится обследование и лечение пациентов, страдающих пенильной дисморфофобией. Как указывалось выше, первичный пациент в обязательном порядке проходит консультирование и необходимую коррекцию у психотерапевта. Лишь только после этого во внимание принимаются хирургические методики. Варианты пластики полового члена, применяемые в нашей клинике, подразумевают:
Удлинение ПЧ: доступ к кавернозным телам возможен как из субкоронарного разреза, так и из пено-скротального с последующим доступом к Ligamentum suspensorium; лигаментотомия с фиксацией дорсальной поверхности фасции Бака в зоне рассечённой связки к периосту нижней поверхности лонного сочленения для предотвращения ретракции полового члена. От надлобкового доступа (V-Y пластики) мы практически отказались ввиду развития грубых рубцовых изменений в этой зоне и необходимости последующей местной терапии для их устранения.
Утолщение ПЧ: тем же доступом скальпирование полового члена, фармакологическое индуцирование эрекции, окутывание ствола члена одним или больше слоями полипропиленовой сетки (ППС) от корня члена до венечной борозды без вовлечения уретры и спонгиозного тела. Ушивание раны трёхрядным швом.
Отдельной группой выделены пациенты, имеющие подобные расстройства на фоне тяжёлых форм эректильной дисфункции (ЭД). Известно, что фаллопротезирование неизбежно приводит к утрате длины ПЧ. Укорочение незначительное, и подавляющее большинство пациентов с пониманием относятся к этой ситуации. Однако, некоторые пациенты крайне болезненно воспринимают укорочение и стремятся нивелировать этот эффект (А.М.Корниенко, И.И.Горпинченко, Ю.Н.Гурженко. Хирургическое ведение пациентов с пенильной дисморфофобией на фоне тяжёлых поражений кавернозной гемодинамики. Здоровье мужчины. – 2014. — №2. – с.26 – 28). В этом случае мы можем предложить увеличивающую пластику белочной оболочки с одномоментной пенильной имплантацией. Это методики с наложением циркулярного графта (Корпоропластика с циркулярным графтом) или слайдинг-техники (Sliding Technique) в различных модификациях.
Подобные операции в ограниченном количестве нами выполнялись, но существуют некоторые, крайне важные для понимания глубины проблемы аспекты: подобные вмешательства НЕ РЕКОМЕНДОВАНЫ ни одним гайдлайном (EAU, AUA). Крайне высокие риски осложнений имеются у пациентов, страдающих сахарным диабетом, нарушениями свёртывающей системы крови, воспалительными процессами и поствоспалительными изменениями тканей полового члена. Наиболее часто это гландулярная ишемия или гландулонекроз, который требует немедленной эксплантации фаллопротезов и сводит «на нет» все результаты операции.
Предложены также модификации слайдинг-техники (MoST) и техника с сохранением длины, обхвата и размера ПЧ с несколькими разрезами при пенильной имплантации — аугментационная техника Multiple-slit-Technique (MuST)
Принципиально эти техники очень схожи, как по результатам, так и по осложнениям и целесообразность проведения таких вмешательств вызывает очень большие сомнения. Такие оперативные пособия в нашей клинике не выполнялись.
Для пациентов, желающих одномоментно с пенильной имплантацией провести утолщение ПЧ, предлагается методика с использованием полипропиленовой сетки, описанная выше.
Симультантные операции с одномоментным фаллопротезированием, увеличивающей корпоропластикой и утолщением ПЧ полипропиленовой сеткой нами не проводились ввиду крайне высоких рисков развития инфекционных и трофических осложнений.