Публикация в журнале «Здоровье мужчины» – 2015. — №1. – с.26 – 31.
Наш опыт устранения механических повреждений пенильных имплантов.
В статье представлен опыт диагностики и устранения механических повреждений пенильных имплантов различной конструкции. Наиболее устойчивыми к повреждениям выявились пластические и гидравлические модели.
К практикующему врачу – андрологу неизменно обращаются пациенты, имеющие необратимые поражения кавернозной гемодинамики, которые невозможно скорректировать фармакотерапией, физиотерапевтическими методами и, тем более, психотерапевтической поддержкой. Тяжелые формы эректильной дисфункции подлежат только хирургическому лечению.
Показаниями к проведению имплантации являются: спинальная половая дисфункция, болезнь Пейрони в сочетании с ЭД, декомпенсированный пенильный кровоток (корпоральная вено-окклюзивная дисфункция, артериальная и артерио-венозная недостаточность сосудов полового члена), кавернозный фиброз, некупирующийся приапизм, отсутствие эффекта от фармакотерапии ЭД, неудовлетворённость пациента результатами консервативного лечения [1,2].
Противопоказания к проведению эндофаллопротезирования следующие:
декомпенсированный сахарный диабет, декомпенсация деятельности сердечно-сосудистой системы, онкологические заболевания на поздних стадиях, острые воспалительные процессы различной локализации, психические заболевания, поражение кожных покровов различной этиологии в зоне мошонки и полового члена [1,2].
В соответствии с данными производителя имплантов, активные уро-генитальные инфекции, дефект тканей в зоне операции с прогнозируемой несостоятельностью их при натяжении, чувствительность к силикону, несоответствие размеров кавернозных тел размерам выбранного типа импланта также являются противопоказаниями операции. В эту же группу попадают пациенты с высокой частотой повторных эндоскопических процедур [3].
Рисками и осложнениями при проведении эндофаллопротезирования являются:
инфекции, эрозии, миграция или экструзия протеза, миграция насадок, механическая несостоятельность протеза, тканевая и/или аллергическая реакция, острая задержка мочи, болевой синдром, гематома полового члена, отёк и лимфостаз полового члена, гангрена полового члена, перфорация уретры или кавернозных тел при некорректном размере импланта, неудовлетворённость пациента [3].
Решиться на проведение операции эндофаллопротезирования – это серьёзный шаг для пациента, требующий и силы духа, и финансового обеспечения. В сегодняшних социально-экономических условиях, к сожалению, именно последний фактор играет решающую роль в выборе модели пенильного импланта и прогнозе качества жизни пациента и его сексуальной функции после проведения хирургического вмешательства.
Если коротко остановиться на описании моделей пенильных имплантов, то на сегоднящний день принципиально их можно разделить на две группы: пластические и гидравлические. Ранее также устанавливались и полужёсткие импланты, но в нынешнее время их используют крайне редко из-за малоприемлемого внешнего вида, который не отвечает современным требованиям имплантологии.
Пластические импланты: это конструкция с постоянной жёсткостью, но имеющая возможность изменять форму для лучшего эстетического результата в повседневной жизни. Положительным моментом является их относительная дешевизна, простота установки, надёжность в использовании и устойчивость к механическим повреждениям. Недостаток – постоянная неестественная ригидность полового члена, что может вызывать эстетическое неудовлетворение у пациента.
Гидравлические импланты могут быть двух- или трёхкомпонентными. Отличие в том, где конструкцией предусмотрен резервуар. В двухкомпонентных имплантах он находится в проксимальной части цилиндров, а в трёхкомпонентных – это отдельный баллон, который устанавливается в предпузырном пространстве. По нашему мнению, двухкомпонентные импланты недостаточно оправдали себя из-за невозможности полной «детумисценции» и постоянного полуэрегированного вида полового члена. Несомненным плюсом использования трёхкомпонентных имплантов является их прекрасная эстетическая составляющая (естественный вид полового члена как при эрекции, так и в спокойном состоянии). В данный момент выпускаются модели, которые при наполнении цилиндров увеличиваются как в длину, так и в ширину, что делает внешний вид полового члена псле протезирования максимально схожим на естественный. К минусам можно отнести дороговизну импланта, сложность как самой конструкции, так техники хирургического вмешательства, меньшую устойчивость к механическим повреждениям.
Нами разработан опросник для пациентов после проведения эндофаллопротезирования, позволяющий оценить качество сексуальной функции [2].
Таблица 1.
Оценка сексуальной функции после эндофаллопротезирования.
Отсутствие (0 баллов) | Низкий уровень (1 балл) | Средний уровень (2 балла) | Высокий уровень (3 балла) | |
Половое влечение | ||||
Ощущение «естественной эрекции»(дополнительное кровенаполнение полового члена) | ||||
Субъективное ощущение комфорта в процессе полового акта | ||||
Уровень самооценки | ||||
Удовлетворённость партнёрши | ||||
Общая удовлетворённость |
Однако, счастливого обладателя пенильного импланта, имеющего возможность ярких и полноценных сексуальных отношений, подстерегает такая неприятность, как «механическая несостоятельность», которая требует повторной операции и замены протеза.
За период с 2006 по 2015 годы в клинике отдела сексопатологии и андрологии ГУ «Институт урологии НАМН Украины» произведено 33 оперативных вмешательства по поводу механических повреждений и замены пенильных имплантов.
Распределение повреждений в зависимости от модели импланта представлено в таблице 2.
Таблица 2.
Количество замен имплантов различной конструкции.
Вид модели пенильного импланта | Количество диагностированных механических повреждений/ операций по их устранению |
Полужёсткие | 29/29 |
Гидравлические | 2/3 |
Пластические | 2/1 |
О некоторых эпизодах, которые мы пережили вместе с нашими пациентами, хочется рассказать подробнее.
Наиболее частыми являются поломки полужёстких протезов, которые устанавливались до появления современных, модифицированных моделей.
Фото 1,2,3.
Перелом полужёстких имплантов в апикальной части
(установлены в 1992году)
Чаще всего диагностировался перелом одного протеза, однако всегда производилась замена обоих имплантов.
Значительно менее уязвимыми к механическим повреждениям являются гидравлические эндофаллопротезы.
В нашей клинике прооперированы 2 пациента с поломками гидравлических имплантов.
В первом случае это – молодой человек 26 лет.
История его такова: в возрасте 18 лет, после ДТП, имелся оскольчатый перелом костей таза, полный отрыв уретры и недиагностированный разрыв левой ножки полового члена с последующей его облитерацией..
Первично выполнена цистостомия, затем, через 6 месяцев – пластика уретры.
На фоне полной утраты способности к эрекциям, через 2 года после травмы, в одном из областных центров установлен ригидный пенильный имплант в левое кавернозное тело.
На представленных снимках (фото 4,5) видно, что имплант не заходит в ножку полового члена (ПЧ).
Фото 4,5.
В таком состоянии молодой человек впервые попал к нам. Предъявлял жалобы на гипермобильность ПЧ и невозможность проведения полноценного полового акта.
В возрасте 23 лет пациенту в нашей клинике проведено следующее вмешательство: эксплантация ригидного эндофаллопротеза и установка гидравлического пенильного импланта AMS LGX. Интраоперационно выявлена полная облитерация левой ножки ПЧ (которая не позволила установить полноценный имплант во время предыдущего вмешательства). Выполнена пластика белочной оболочки и сформировано ложе для проксимальной части импланта. Резервуар был наполнен контрастным веществом. Послеоперационный период без особенностей.
Пациент очень активно использовал свои новые возможности, никаких нареканий по поводу импланта не было.
Через 3 года после имплантации пациент стал отмечать девиацию ПЧ влево и наличие объёмного образования у корня ПЧ слева. Позже появились проблемы с помпой и невозможность опорожнения цилиндров.
Выполнено КТ- исследование.
Фото 6-11.
Визуализация пенильного импланта
Определяется грыжеподобное выпячивание в среднем отделе левого цилиндра и полное опорожнение резервуара.
К моменту операции: пальпаторно – полная дефлация цилиндров, помпа не функционирует. Подозревая, что участок грыжеподобного выпячивания может быть несостоятельным при реимплантации, мы были готовы к возможному наложению графта.
Интраоперационно такая картина:
Фото 12.
Внешний вид.
Фото 13.
ПЧ скальпирован, вывихнут через дополнительный пено-скротальный разрез. Выделена помпа, на белочную оболочку наложены держатели.
Фото 14.
Отступая от апикального отдела, в полости левого кавернозного тела (КТ) пальпируется несмещаемая верхушка цилиндра. Над ней рассекаются оболочки.
Фото 15.
Удалены цилиндры. Полный разрыв левого цилиндра.
Фото 16.
Выделение и удаление оторванной апикальной части левого цилиндра через дополнительный разрез.
Фото 17.
Париленовые оболочки вросли в кавернозную ткань, что называется, «намертво», очевидно, за счет реакции тканей на контрастное вещество.
Фото 18.
Удалённый фрагмент левого цилиндра с элементами кавернозной ткани.
Фото 19.
Над местом рассечения белочной оболочки и «грыжеподобного» её выпячивания наложен графт
Фото 20.
Произведена реимплантация. При этом удалось установить имплант с насадками на 1см длиннее, чем в предыдущей операции.
Фото 21.
Фрагменты удалённого импланта.
Фото 22.
Имплант в «рабочем положении».
Пациент вернулся к регулярным, полноценным сексуальным отношениям.
Второй наш пациент с поврежедениями гидравлического импланта, имел переломы трубки, соединяющей помпу и левый цилиндр, дважды, с интервалом в два года, в одном и том же месте. Имплант установлен в 2010 году, а повреждения мы устраняли в 2012 и 2014 году.
Причина повреждения в некорректном пользовании помпой и чрезмерных усилиях на конструкцию при наполнении и опорожнении цилиндров.
Фото 23.
Разрыв трубки гидравлического пенильного импланта (2012год.)
Фото 24.
Восстановление герметичности 3-компонентного эндофаллопротеза
(2012 год).
Фото 25.
Перелом шланга в том же месте (2014 год).
И во втором случае восстановлено функционирование импланта без полной его замены, хотя, по протоколам, любая поломка трактуется производителем как необходимость полного удаления фаллопротеза и репротезирование новым имплантом. Но социально-экономическая ситуация в нашей стране стимулирует нас к поиску решений, позволяющих помочь пациенту максимально быстро и с наименьшими затратами.
Устойчивость к механическим повреждениям отмечена и у пластических эндофаллопротезов.
В нашей практике зафиксирован один, можно сказать, казуистический случай перелома проксимальной части пластического импланта в результате падения пациента с высоты на ягодицы. При этом не было повреждений костей таза.
Фото 26.
Перелом проксимального отдела пластического импланта (КТ — диагностика).
На данный момент пациент отказался от проведения замены импланта, мотивируя отсутствием проблем в процессе полового акта.
В следующем случае нами выявлен полный разрыв пластического пенильного импланта ( с момента установки прошло не более 3-х лет)
Фото 27.
Полный разрыв оболочки и механических составляющих пластического эндофаллопротеза.
Представленные данные являются результатом нашей деятельности за достаточно большой срок времени и могут быть полезными для практикующих специалистов, связанных с хирургической андрологией.
Выводы:
1. Наиболее устойчивыми к механическим повреждениям являются пластические и гидравлические варианты пенильных имплантов.
2. Использование современных моделей снижает для пациентов риск механических повреждений при использовании эндофаллопротезов.