Оперативное лечение

В медицине существует масса ситуаций, при которых пациенту не помогут ни таблетки, ни «травки», ни уколы, ни физиотерапия. В этих случаях единственным методом является хирургическое лечение (по срочным показаниям или в плановом режиме). Естественно, что для хирурга наиболее интересным является обсуждение именно вопросов оперативного лечения. Моя профессиональная деятельность начиналась в то время, когда методики и диагностики, и хирургического лечения находились совершенно на другом уровне развития. Прорыв медицинских технологий за последние 20 лет кардинально изменил подходы к технике хирургических вмешательств в урологии. Если раньше преимущество оставалось за «открытой» хирургией, то теперь наоборот – подавляющее количество операций производится либо эндоскопически, либо с применением лапароскопических или роботических методик. На острие проблемы – ретроградная интраренальная хирургия (доступ в почку через естественные мочевые пути), лазерная энуклеация простаты (вылущивание аденоматозных узлов простаты с помощью лазера), роботические операции (хирург дистанционно управляет манипулятором, который находится в организме человека).

Не теряют актуальности и методики, успешно применяемые не одно десятилетие: перкутанное (через прокол в пояснице) удаление камней в почках, дистанционное дробление камней в почках о мочеточниках (экстракорпоральная ударно-волновая терапия), трансуретральные варианты резекций мочевого пузыря и простаты.

Отдельно хочется выделить различные методики имплантаций в урологии. Это установка имплантов полового члена (пластических и гидравлических), графтинг белочной оболочки полового члена при болезни Пейрони (закрытие специальной медицинской заплатой дефекта белочной оболочки после иссечения бляшки), установка тестикулярных имплантов (протез яичка при его отсутствии).

Для коррекции недержания мочи используются слинги и искусственные сфинктеры мочевого пузыря.
Препараты на основе медицинских гелей также вводятся при нарушениях удержания мочи и при пузырно-мочеточниковых рефлюксах (заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник или почку).

Консервативное лечение

Консервативные методы лечения можно подразделить на патогенетические (направленные на устранение причины болезни) и симптоматические (устранение неприятных, мешающих человеку ощущений и улучшение качества жизни).

В случае лечения воспалительных заболеваний мочеполовой системы патогенетическим (основным) является применение различных групп антибактериальных препаратов. В лечении хронических, длительно протекающих процессов обоснованным является применение иммуномодуляторов, препаратов для улучшения трофики тканей и реологии крови. В последние годы всё актуальнее становится вопрос устойчивости патогенных возбудителей к антибиотикам и неэффективности антибактериальных средств. Как альтернатива, применение бактериофагов (препаратов на основе вируса с антибактериальным действием) в каких-то ситуациях могут помочь справиться с воспалительным процессом.

Фитотерапия также широко используется при работе с воспалительными процессами в мочевых путях, доброкачественной гиперплазии простаты, хроническом простатите, мужском бесплодии, сексуальных расстройствах. Препараты растительного происхождения с удовольствием воспринимаются пациентами и предназначены для длительного применения при наличии минимальных побочных эффектов.

Гормональные препараты используются, чаще всего, при лечении гипогонадных состояний (недостаточная функция яичек и снижение уровня выработки половых гормонов). Существуют различные формы стимуляции выработки половых гормонов или замещения их недостатка синтетическими аналогами (гормонзаместительная терапия).

Всегда остаются востребованными препараты, улучшающие сексуальную функцию. В 1998 году, с появлением ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа, произошла очередная «революция» этом аспекте. Данное направление фармакологии получило новый импульс развития, внимания общества, открытости обсуждения проблемы.

Физиотерапия является важнейшей составляющей в консервативном лечении урологических болезней. Помимо классических методик, в последние годы активно используются методы ударно-волновой терапии при лечении эректильной дисфункции, болезни Пейрони, хронического простатита, синдрома хронической тазовой боли.

Инструментальная диагностика

В урологии используется огромный спектр инструментальных методов диагностики.

Самый распространённый и доступный метод – ультразвуковое исследование органов мочеполовой системы (возможность оценки размеров, структуры, дополнительных образований почек, простаты, мочевого пузыря, яичек, полового члена). Кровоток в этих органах оценивается методикой допплерографии. В большинстве рутинных нехирургических случаев информации, полученной при УЗИ, достаточно для дальнейшей работы с пациентом.

До появления методов компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии основным рентгенологическим пособием было проведение обзорной и экскреторной (внутривенной) урографии. Полученная информация оценивает проходимость мочевыводящих путей, функциональное состояние почек, наличие конкрементов и дополнительных образований в мочеполовой систкме. К сожалению, по информативности данный метод значительно уступает КТ и МРТ.

С успехом и в настоящее время проводятся фистулографии (определение свищевого хода), восходящая и микционная (нисходящая) уретрографии (оценка проходимости мочеиспускательного канала).

Применение КТ и МРТ позволяет решить массу диагностических вопросов в отношении опухолей мочеполовой системы, мочекаменной болезни, аномалий развития. Визуализируются объёмные образования почек и мочевого пузыря, простаты, семенных пузырьков, конкременты, анатомия и проходимость мочевыводящих путей. Контрастирование «сосудистой фазы» позволяет визуализировать ангиоархитектонику почек, простаты, информировать хирурга перед операцией об индивидуальных особенностях сосудистого русла у пациента.

Радионуклидные методы — радионуклидная ренография, реносцинтиграфия характеризуют функциональную способность почек к накоплению и выведению фармпрепарата. Таким образом оценивается их функция.

Электрофизиологические методы исследования (реоренография, электромиография мочевого пузыря, электромиография мочеточников) помогают изучить биоэлектрическую активность паренхимы почек и мышечной ткани мочевого пузыря и мочеточников соответственно.

Функциональные методы исследования (цистометрия, сфинктерометрия, урофлоуметрия) позволяют оценить внутрипузырное давление, состояние замыкательного аппарата (сфинктера) мочевого пузыря, определение объёмной скорости мочеиспускания, сократительной способности детрузора (мышцы, выталкивающей мочу) и сопротивления пузырно-уретрального сегмента.

Крайне важно непосредственная визуализация в мочевых путях. Часто картинка, которая видно глазами, является «вишенкой на торте» для принятия окончательного решения по тактике лечения пациента. Помогают осуществить эндоскопические методы исследования.

Уретроскопия – визуализация просвета мочеиспускательного канала.

Цистоскопия – визуализация просвета мочевого пузыря.

Уретеропиелоскопия – визуализация просвета мочеточника и почечной лоханки.

Именно развитие медицинских технологий (с XIX по XXI век) позволило внедрить эти методы в каждодневную практику. Наличие, на данный исторический момент, одноразового гибкого инструментария позволяет сделать эту процедуру максимально безопасной для пациента и удобной для специалиста. Именно использование естественных анатомических образований (в нашем случае – мочевых путей) для доступа к месту локализации проблемы позволяет минимизировать травму при проведении диагностических и лечебных манипуляций.

Лабораторная диагностика

Исследование мочи даёт информацию о её воспалительной реакции, кислотности, плотности, солевых включений, присутствия белка, эритроцитов, цилиндров, что характеризует работу почек, их концентрационную, фильтрационную способность. Порционное исследование мочи говорит о состоянии мочевых путей на разных уровнях (верхние и нижние отделы). Бактериологическое исследование мочи показывает наличие патогенных возбудителей, их концентрацию и чувствительность к противомикробным средствам. Гормональные исследования мочи необходимы при диагностике почечных гипертензий, опухоли надпочечников.

Исследование крови даёт широчайший спектр необходимой для клинициста информации. Уровень мочевины и креатинина говорит о суммарной очистительной способности почек, онкомаркеры могут помочь в ранней диагностике рака простаты и яичка, уровень кальция и мочевой кислоты важен в лечении мочекаменной болезни. Клинический анализ крови и воспалительные маркеры ежедневно необходимы для текущей оценки ситуации. П подготовке к оперативному вмешательству важными являются показатели коагулограммы, уровня глюкозы, маркеры гепатитов, сифилиса, группа крови с резус-фактором.

При лечении сексуальных нарушений и мужского бесплодия используются показатели гормональной панели, определение уровня тестостерона и его метаболитов, гормонов гипофиза.

Анализ эякулята (спермограмма) выполняется при лечении мужского бесплодия и воспалительных заболеваний мужских половых органов.

Исследование состава удалённых у пациента камней необходимо для дальнейшего лечения и профилактики повторного камнеобразования (метафилактики).

Осмотр специалистом

Бурное развитие медицинских технологий, глобальная компьютеризация, телемедицина и прочие радости цивилизации не могут заменить важнейшей составляющей лечения – знаний и умений врача. И тот момент, с которого всё начинается – осмотр у специалиста и определение дальнейшего объёма диагностики и лечения.

Сбор анамнеза. Опрос пациента может дать массу интересной и нужной информации, часто даже грамотное описание симптомов наводит врача на дорогу к достоверному диагнозу. Характер боли (схваткообразный, ноющий, сжимающий, распирающий, режущий, колющий); изменение интенсивности и характера боли при изменении положения тела, иррадиация боли в ту или иную область; наличие или отсутствие ознобов, тошноты, рвоты, вздутия живота; мочеиспускание учащённое малыми или большими порциями, наличие резей в начале или конце мочеиспускания, неудержание позыва помочиться или невозможность «выдавить» из себя мочу, затруднённое мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря; оценка изменения цвета мочи, примесь крови в моче в конце мочеиспускания или тотально во всей порции мочи, наличие сгустков крови (червеобразные, лепёшки, бесформенные); выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания; данные о сохранённом или сниженном половом влечении, нарушения эрекции (невозможность достичь её или утрата твёрдости полового члена в процесс полового акта), продолжительность сексуального контакта и наличие болевых или «стёртых» оргастических ощущений — вот неполный перечень информации, которую можно получить из разговора с пациентом. Врач также должен узнать о наличии каких-либо сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на течение нашей профильной патологии. При подготовке к хирургическим вмешательствам важнейшими фактами являются данные о наличии и характере течения у пациента сахарного диабета, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда или инсульта в анамнезе, аллергических реакций, вирусных гепатитов.

Физикальный осмотр

Визуальный осмотр и пальпация – необходимые по определению компоненты при консультации пациента.
В норме почки не пальпируются, область их безболезненна, симптом Пастернацкого (поколачивания по пояснице) отрицательный. При нефроптозе (опущение почек) в вертикальном положении пациента может прощупываться почка целиком или её нижний полюс. При наличии опухоли больших размеров почка может прощупываться через переднюю стенку живота.

Пальцевой осмотр предстательной железы осуществляется через задний проход. При этом оценивается размер, консистенция, плотность, болезненность простаты, наличие спаек и прорастание в окружающие ткани, состояние стенок прямой кишки. При необходимости пациента можно усадить на корточки и пропальпировать семенные пузырьки. Полученная информация даёт необходимое понимание, какое направление диагностического поиска является приоритетным у данного пациента.

Пальпация яичек даёт информацию об их расположении, размерах, подвижности, болезненности, наличии патологических образований и достаточно часто возможно поставить диагноз даже на основе стандартного осмотра.

Осмотр и пальпация полового члена информирует врача о состоянии кожи головки и крайней плоти, наружного отверстия уретры, плотности и эластичности кавернозных тел, наличия или отсутствия в них бляшек при болезни Пейрони, вариантов его деформации при эрекции.
Повторюсь – осмотр пациента – это важный базовый этап диагностики. Далее подключаем лабораторные и инструментальные методы.